Rak jeter je šesta najpogostejša oblika raka na svetu. Kar 90 % primarnih rakov jeter predstavlja hepatocelularni karcinom (ang. hepatocellular carcinoma, HCC) ali jetrnocelični rak [1, 2]. Pojavlja se predvsem pri bolnikih s cirozo jeter ali drugimi kroničnimi boleznimi jeter. Moški obolevajo sedemkrat pogosteje kot ženske in so ob diagnozi stari povprečno med 50 in 60 let [3].

Dejavniki tveganja

Večina HCC (85 %) se pojavi v kronično bolnih ali v cirotično spremenjenih jetrih [2]. Ciroza jeter je končna stopnja jetrne okvare in je posledica številnih kroničnih jetrnih bolezni kot so:

  • kronični hepatitis B in C,
  • alkoholna bolezen jeter,
  • metabolne bolezni (nealkoholna zamaščenost jeter, hemokromatoza, Wilsonova bolezen, pomanjkanje alfa-1 antitripsina),
  • holestatične bolezni jeter,
  • motnje v krvnem obtoku,
  • bolezni, povzročene z zdravili (metotreksat, amiodaron, tamoksifen) ali s karcinogeni iz okolja (aflatoksin) [4, 5].

Dejavniki tveganja

Simptomi in znaki

Jetrnocelični rak je v zgodnjem stadiju asimptomatski in ga običajno odkrijemo naključno pri ultrazvočnem (UZ) pregledu trebuha, opravljenem iz drugih razlogov, ali pri bolnikih s cirozo, ki jih spremljamo z rednimi UZ pregledi [3]. Pri napredovanju bolezni se nato začnejo kazati nespecifični splošni simptomi kot so slabše počutje, utrujenost, slabši apetit ter:

  • bolečina v trebuhu,
  • hitrejši pojav podplutb in krvavitev,
  • nabiranje tekočine v trebuhu (ascites),
  • nepojasnjeno hujšanje,
  • zlatenica,

Simptomi in znaki

okoli 40 % bolnikov ob diagnozi nima simptomov [3, 4].

Zgodnje otkrivanje in diagnoza

HCC se v večini primerov razvije v cirotičnih jetrih, zato se pri bolnikih s cirozo jeter zaradi kateregakoli vzroka izvaja presejalno testiranje. Vsakih šest mesecev bolniku določijo koncentracijo tumorskega markerja alfa-fetoproteina (AFP) in opravijo ultrazvočni pregled jeter [3]. AFP je tumorski označevalec, ki je lahko povišan v serumu bolnikov s HCC. S presejanjem lahko odkrijemo 30-60 % zgodnjih in zelo zgodnjih HCC. Zaradi uvedbe presejanja bolnikov s cirozo jeter se pogosteje odkriva zgodnje in majhne tumorje, pri katerih je več možnosti zdravljenja in boljše preživetje [6].

Za potrditev diagnoze rak jeter se lahko uporabijo še ostale diagnostične metode kot so računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MRI) trebuha in jetrna biopsija [2].

Ob potrditvi diagnoze se HCC razvrsti v ustrezno kategorijo BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), ki upošteva sledeče kriterije: jetrno funkcijo, velikost tumorja ter splošno stanje zmogljivosti bolnika (ang. Performance Status, PS po WHO). Glede na razvrstitev tumorja v enega od BCLC stadijev (stadij 0 – zelo zgodnji, A – zgodnji, B – srednji, C – napredovali, D – končni) je odvisno, kakšen bo način zdravljenja [5]. Ker je zdravljenje HCC kompleksno in odvisno od različnih dejavnikov, se o zdravljenju odloča na multidisciplinarnem konziliju, ki ga sestavlja skupina zdravnikov različnih specialnosti (onkolog, gastroenterolog, kirurg, radioterapevt...).

Tabela: BCLC stadiji za hepatocelularni karcinom [5, 7]

Zgodnje otkrivanje in diagnoza

Načini zdravljenja

Specifičnega zdravljenja jetrne ciroze ne poznamo. Bistveno je, da ugotovimo osnovni vzrok kronične jetrne okvare in ga odstranimo oziroma zdravimo [4]. Čeprav so se možnosti zdravljenja primarnega HCC danes precej izboljšale, je ozdravitev mogoča le pri bolnikih v zelo zgodnjem in zgodnjem stadiju bolezni [5].

Resekcija

Resekcija

Resekcija jeter je operacija, s katero odstranimo del jeter s tumorjem. Je glavna oblika terapije pri jetrnoceličnem raku, kjer je prisoten samo en tumor, pri bolnikih, ki imajo ohranjeno funkcijo jeter ter so v dobrem stanju zmogljivosti. Čeprav BCLC klasifikacija resekcijo omejuje le na bolnike z zgodnjim stadijem raka, je ta način zdravljenja izjemoma možen tudi pri bolj napredovalih oblikah raka [8].

Resekcija jeter je ena izmed bolj učinkovitih metod zdravljenja za bolnike s HCC in lahko pomeni ozdravitev, vendar se pri 70 % bolnikov hepatocelularni rak v petih letih po operativnem zdravljenju znova pojavi [2, 9].

Presaditev jeter

Presaditev jeter

HCC je edini tumor pri človeku, ki ga v določenih skrbno izbranih primerih lahko zdravimo s presaditvijo jeter [3]. S presaditvijo hkrati pozdravimo tako cirozo kot HCC. Primerna je za bolnike v zgodnjih stadijih bolezni, ko je bolezen omejena na jetra in so možnosti za ozdravitev dobre. Pri bolnikih, ki so glede na kriterije primerni za operacijo jeter (t.i. Milanski kriteriji), je 5-letno preživetje po presaditvi 65-80 % [5].

Ablativne metode

Ablativne metode

Ablativne metode temeljijo na uničenju tumorskega tkiva s kemičnimi snovmi (npr. etanolom), segrevanjem tkiva (radiofrekvenčna, mikrovalovna ali laserska ablacija), zamrzovanjem (krioablacija) ali električno napetostjo (elektroporacija). Kemično lahko tkivo uničimo z alkoholom (perkutana alkoholna sklerozacija), tako da v tumor pod lokalno anestezijo v večkratnih ponovitvah vbrizgamo etanol. Termalne metode, kot so radiofrekvenčna ablacija (RFA) in mikrovalovna ablacija (MWA), delujejo na tumor s segrevanjem tkiva na visoko temperaturo, ki uniči celice. Posebne metode, kamor spadata ireverzibilna (IRE) elektroporacija ali elektrokemoterapija z bleomicinom, v tumorju ustvarijo električno napetost, ki v membranah celic naredi pore in tako ali celice bodisi uniči bodisi vanje omogoči dostop citotoksičnim snovem [10].

Večina teh posegov je izvedljivih perkutano (t.j. skozi kožo). Te metode so primerne za manj napredovalo bolezen (BCLC A) in če je prisotna samo ena tumorska sprememba oz. majhno število majhnih tumorjev [5].

Transarterijske terapije

Transarterijske terapije

Glavna žilna oskrba jetrnoceličnega karcinoma izhaja iz jetrne arterije, zato so se razvile tehnike, ki prekinejo dotok krvi do tumorja ali vanj dovedejo citotoksično terapijo. Pri transarterijski embolizaciji (TAE) skozi kožo v izbrano arterijo, ki prehranjuje tumor, vbrizgamo delce, ki zamašijo arterijo in tako zaustavijo dotok krvi do tumorja. Pri transarterijski kemoembolizaciji (TACE) je na delce vezan še kemoterapevtik, pri transarterijski radioterapiji (TARE) pa radioaktivni izotop, ki rakave celice uničita [5, 9].

Te metode so primerne za bolnike v srednjem stadiju HCC (BCLC B). Uporabljajo se za zdravljenje velikih neoperabilnih tumorjev, ki niso primerni za ablativne metode. Lahko se uporabljajo tudi kot premostitvena terapija za neoperabilne tumorje in lokalne ponovitve jetrnoceličnega karcinoma [2, 5].

Sistemska terapija

Načini zdravljenja

Za bolnike z napredovalo obliko bolezni (BCLC C), kjer do sedaj navedene metode niso več primerne, se uporablja sistemsko zdravljenje [5].

Kemoterapija pri jetrnoceličnem karcinomu ni učinkovita, saj je HCC eden izmed najbolj kemorezistentnih rakov. Poleg tega izziv pri zdravljenju HCC predstavlja sopojavnost dveh bolezni: raka in jetrne ciroze. Zaradi slednje je toksičnost kemoterapevtikov hujša [5]. Zato se v sistemski terapiji te bolezni uporabljajo tarčna zdravila, zaviralci tirozin kinaz, ki jih bolniki prejemajo peroralno. Ta zdravila zavrejo specifične signalne poti v rakavih celicah, ki so odgovorne za rast tumorja.

Z namenom izboljšanja izidov zdravljenja HCC s sistemsko terapijo je trenutno v poteku več kliničnih preskušanj z biološkimi zdravili, vključno z imunoterapijo. Imunoterapija zavira poti, s katerimi rak preprečuje imunskemu sistemu, da bi se boril proti raku. Ponovno omogoči imunski odgovor, da prepozna rakave celice in jih napade. Več imunoterapevtskih učinkovin prestaja klinično preizkušanje, nekatera pa so že odobrena za uporabo v Evropi [7].

Viri in literatura:

[1] WHO: Globocan 2018 – Liver cancer factsheet. Dostopano 29. julija 2020. Na voljo na: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/11-Liver-fact-sheet.pdf.

[2] Llovet J., et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2016;2.

[3] P. Strojan and M. Hočevar, Onkologija, učbenik za študente medicine, 2018.

[4] Novak K. Ciroza jeter. Farmacevtski Vestnik 2019; 70: 249-328.

[5] Štabuc B., Gavrić A., Janša R. et al. Povzetek zadnjih evropskih smernic za obravnavo hepatoceličnega carcinoma. Gastroenterolog 2018; 3: 16–38.

[6] Fitzmorris P., Singal AK. Surveillance and Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterol Hepatol 2015; 11(1): 38-46.

[7] Hepatocellular Carcinoma: A guide for patients. ESMO Patient Guide Series. 2020. Dostopano 29. julija 2020. Na voljo: https://www.esmo.org/content/download/304418/6053252/1/EN-Hepatocellular-Carcinoma-Guide-for-Patients.pdf.

[8] Ivanecz A., Sremec M., Jagrič T. Hepatocelični rak – možnost resekcije jeter. Onkologija, 2014; 18(2): 92-96.

[9] Hartke J., Johnson M., Ghabrih M. The diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Semin Diagn Pathol. 2017; 34(2):153-159.

[10] Trotovšek B., Đokić M. Electrochemotherapy of Primary Liver Tumors. In Handbook of Electroporation; Miklavčič, D., Ed.; Springer: Cham, Švica, 2016.

Pripravljeno: november 2020
M-SI-00000155(v1.0)

Deli na:

0
2
2

Piškotke uporabljamo za pravilno delovanje spletne strani in izboljšanje vaših izkušenj. S klikom na “prilagodite nastavitve” lahko upravljate z njimi.